Insomnio agudo y crónico
Paciente con insomnio crónico mirando el móvil
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Insomnio: prevalencia
El insomnio agudo y crónico afecta entre un 15-34% de la población, incrementándose con la edad. El 10% de la población padece insomnio crónico. Más del 50% de la población padece insomnio transitorio a lo largo de su vida. Un escaso porcentaje (alrededor de un 5%) de insomnes consulta a su médico y hasta un 20% se automedica o consume alcohol para paliar los síntomas.
Insomnio: Definición
El insomnio, se puede definir como la dificultad o incapacidad para dormir o falta total de sueño. Se utilizan, asimismo, otros sinónimos, como desvelo, vigilancia, disomnia, dificultad para dormir… En términos clínicos constituye una percepción subjetiva de insatisfacción con la cantidad y/o calidad del sueño. Traduce un sueño no reparador, de mala calidad, que puede derivar en somnolencia diurna, falta de concentración, cansancio, mala memoria, irritabilidad, desorientación, accidentes de tráfico y laborales, ojeras, disminución de la calidad de vida… Incluye la dificultad para iniciar o mantener el sueño o despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir.
Insomnio: Clasificación
Las alteraciones del insomnio se pueden clasificar por:
1.Por duración:
Agudo: menos de 4 semanas.
Subagudo: más de 4 semanas, pero menos de 3-6 meses.
Crónico: más de 3-6 meses.
2.Por severidad:
Leve. Casi cada noche. Existe un mínimo deterioro de la calidad de vida.
Moderado. Cada noche. Existe un moderado deterioro de la calidad de vida con síntomas asociados (irritabilidad, ansiedad, fatiga…).
Severo. Cada noche. Existe un moderado deterioro de la calidad de vida con síntomas asociados de mayor intensidad.
3.Por forma de presentación:
Inicial o de conciliación, al conciliar el sueño.
Medio o de mantenimiento de sueño, no poder dormir toda la noche seguida.
Terminal o de final de sueño o despertar precoz, despertar antes de acabar la noche.
Insomnio agudo y crónico: Causas
Las causas que originan el insomnio agudo y crónico son múltiples y de diversa índole, pudiendo coincidir más de una en un mismo sujeto. Son: ansiedad, estrés, depresión (especialmente del insomnio de conciliación), trastornos del sueño (apneas del sueño, retraso de fase, trabajo por turnos, Jet lag, sindrome de peirnas inquietas, parasomnias), envejecimiento, ejercicio físico o estimulación mental antes de acostarse, cafeína u otros estimulantes (bebidas energéticas, té, cacao), alcohol, nicotina y otras drogas, dormitar excesivamente durante el día (siestas largas), alteraciones del patrón sueño-vigilia, ambiente no favorecedor (ruidos, luminosidad, características del colchón y de la almohada…), exposición excesiva a luz intensa diurna, hipertiroidismo, alcoholismo, deprivación alcohólica o a otras sustancias depresoras del SNC (sedantes, hipnóticos, antihistamínicos, miorrelajantes…), toma de sustancias estimulantes (cocaína, anfetaminas…), efecto secundario medicamentoso (teofilina, pseudoefedrina…), dolor, alteraciones de la continencia urinaria, alteraciones respiratorias (EPOC…) o Idiopático (¿alteración del control neurológico del sistema de sueño-vigilia?) Varios estudios han podido demostrar un aumento de la actividad fisiológica a la hora de acostarse en las personas que sufren insomnio, asimismo, el metabolismo de las últimas 24 horas es más alto en insomnes.
En el caso de los niños pequeños, las causas más frecuentes de insomnio agudo y crónico infantil son: Insomnio infantil por hábitos incorrectos, deseo de atención de los padres, dentición,cólico del lactante, parasitosis intestinal, fiebre y hambre.
Principales consecuencias del insomnio crónico
Entre las principales consecuencias del insomnio podemos mencionar las siguientes:
- Insomnio compromete tu sistema inmunológico: Las personas que consiguen sólo cuatro horas de sueño cada noche durante una semana producen la mitad del número de anticuerpos contra la gripe en comparación con los que duermen entre siete y ocho horas.
- El insomnio puede conducir a la depresión: Un estudio de dos años que participaron más de 10.000 participantes encontró que los que tuvieron menos de seis horas de sueño padecieron sentimientos de ansiedad y tristeza. Por otra parte, la privación del sueño puede conducir a la depresión ya que la falta de sueño genera cambios químicos en el cerebro que afectan el estado de ánimo.
- El insomnio puede causar presión arterial alta: Dormir menos de seis horas cada noche casi puede duplicar el riesgo de desarrollar presión arterial alta.
- El insomnio puede conducir a enfermedades cardíacas: Un estudio encontró que las mujeres que dormían cinco horas o menos cada noche tenían mayores niveles de CRP – un marcador de enfermedad cardíaca.
- El insomnio puede causar diabetes: La investigación sugiere que la falta de sueño puede conducir a la resistencia a la insulina, lo que podría conducir al desarrollo de diabetes tipo 2.
- El insomnio te puede hacer subir de peso: Un estudio encontró que aquellos que dormían cinco horas por noche durante dos semanas quemaron más músculo y menos grasa que los que dormían ocho horas. Otro estudio encontró que cada vez menos de cinco horas de sueño puede causar el exceso de peso que se acumule alrededor de la sección media debido a los niveles más altos de cortisol en el cuerpo después de dormir. Las investigaciones han demostrado que las personas que duermen menos y no logran el sueño son menos propensos a tener una mayor ingesta de alimentos.
- El insomnio te hace parecer viejo: Sólo una noche de privación del sueño puede hacer que las líneas finas y las arrugas sean más visibles, ya que incluso la pérdida de una noche de sueño puede secar la piel y dejar que sea menos elástica.
- Otras consecuencias del insomnio son: somnolencia, fatiga, falta de concentración, disminución del estado de alerta y de rendimiento, dolores musculares y un estado de sobre-emocional (tenso, preocupado, irritable y deprimido).
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO AGUDO Y CRONICO
El insomnio agudo y crónico es una queja muy prevalente entre la población general, que puede afectar a la salud, rendimiento y calidad de vida del individuo. El insomnio debe abordarse para evitar el deterioro funcional del que lo padece. Además, el insomnio persistente podría ser un precursor de episodios depresivos y del insomnio psicofisiológico. El intento de mejorar el sueño debe empezar por la eliminación, si es posible, de los síntomas somáticos y psíquicos y la modificación de los factores de estilo de vida que pueden afectar la calidad de sueño (higiene del sueño). En ciertas circunstancias, los hipnóticos son apropiados en el tratamiento a corto plazo. Cuando es necesario el tratamiento a más largo plazo, deben considerarse las técnicas conductuales (terapia cognitivo conductual), asociadas o no a la medicación en función de la etiología del insomnio.
El insomne crónico es un paciente preocupado por su sintomatología y, por tanto, por un lado, con tendencia a la automedicación y, por otro, se siente culpable por tomarla. En un estudio, Johnson y cols. encontraron que entre los adultos de 18 a 45 años era relativamente habitual la automedicación del insomnio. Entre los que respondieron, el 13% usaba sólo alcohol, el 10% sólo medicamentos de libre dispensación (incluyendo remedios a base de hierbas) y un 5% sólo prescripciones. Por eso, como el paciente que solicita atención médica por sus dificultades de sueño puede estar ya tomando diversas sustancias, es importante que el médico le pregunte, antes de hacer ninguna prescripción, para evitar la posibilidad de interacciones farmacológicas o repetir tratamientos ineficaces.
Tras una evaluación de los problemas médicos y/o psiquiátricos, el objetivo del médico es abolir o mitigar los problemas subyacentes para mejorar la calidad de vida del paciente, y prevenir la progresión del insomnio agudo a insomnio crónico. El intento de eliminar sintomáticamente las quejas de insomnio sin abordar las causas reales del mismo puede tener un efecto negativo en la salud, seguridad y productividad del paciente. Por ejemplo, los medicamentos hipnóticos y ansiolíticos pueden empeorar los problemas respiratorios.
La farmacoterapia nunca debería ser una medida aislada.
Debe asociarse siempre con medidas de higiene del sueño, y es muy importante que el paciente se implique activamente. Si se asocia a una enfermedad, ésta debe tratarse siempre.
Las posibilidades de resolver el insomnio giran alrededor de dos tipos de medidas complementarias: biológicas (psicofarmacológicas y cronobiológicas) y psicológicas (cognitivas y conductuales), mediante el uso de diferentes recursos:
- Tratamiento etiológico: tratamiento de las causas subyacentes del insomnio.
- Intervenciones psicológicas y educativas: medidas higiénicas y cognitivo-conductuales del sueño.
- Tratamiento farmacológico: hipnóticos y/o no hipnóticos (antidepresivos, neurolépticos…).
- Cronoterapia y fototerapia.
El tipo de tratamiento dependerá del tipo de insomnio:
Insomnio agudo o transitorio:
puede eliminarse con una tanda corta de hipnóticos al inicio de los síntomas. En: exposiciones breves al estrés, durante los procesos de duelo, hospitalizaciones y otros acontecimientos altamente perturbadores.
Insomnio subagudo:
pueden prescribirse hipnóticos después del tratamiento de la causa específica del insomnio, junto con una modificación del estilo de vida.
Insomnio crónico:
considerar la consulta con un experto en medicina del sueño. Si se administran hipnóticos, ha de ser temporal e intermitente para asegurar el rápido alivio sintomático. Siempre debe realizarse terapia cognitivo-conductual, que es la piedra angular de tratamiento. Por consenso se recomienda, que la prescripción nunca debe exceder de ocho semanas sin reevaluación, sobre todo por la posibilidad de dependencia. Debe hacerse un atento seguimiento para evaluar la forma de uso, la eficacia, y el posible abuso.
Hay personas que pueden tomar hipnóticos durante períodos prolongados, bajo supervisión médica, sin complicaciones o mal uso. Los fármacos utilizados como hipnóticos tienen tendencia a inducir tolerancia, dependencia y abuso o mal uso, afectación cognitiva diurna y ansiedad e insomnio de rebote. Pero poco se ha ayudado a los médicos a recomendar su correcta utilización, la duración del tratamiento y, sobre todo, su retirada. El 10% de los pacientes con insomnio crónico toman hipnóticos de forma continuada (incluso superior a un año). Estudios prospectivos demuestran sobre la eficacia subjetiva en la mayor parte de los pacientes.
TRATAMIETNO NO FARMACOLÓGICO
Su éxito depende de la motivación del paciente, pero los profesionales de AP juegan un importante papel, estimulando al paciente de forma activa y continua.
Hoy en día el tratamietno de la terapia congnitivo conductual es el tratamiento mas eficaz para tratar el insomnio crónico y ademas sin tener que utilizar pastillas. Puedes ampliar infomraciónleyendo el texto que sigue y/o pinchando aquí
Tratamiento etológico:
Si tras la valoración del paciente se identifica algún factor determinado como causante (o agravante) del Insomnio, éste debe ser el primer objetivo del tratamiento.
Insomnio secundario a enfermedades psiquiátricas:
Debe hacerse una valoración completa y un tratamiento adecuado de los procesos psiquiátricos subyacentes. Sin embargo, el abordaje de los problemas psicológicos exclusivamente puede que no sea suficiente para solucionar el insomnio, porque a menudo éste es multifacético.
Insomnio secundario a patología médica:
Por el dolor y la incomodidad asociados a la enfermedad. Aquí también es prioritario el tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente antes de intentar tratar el insomnio.
Higiene del sueño:
La educación de la higiene del sueño ayuda al paciente a identificar los factores de su estilo de vida y del ambiente que pueden dificultar el sueño. Se le aconseja que evite las actividades contraproducentes o se le recomiendan conductas alternativas. El seguimiento de estas normas habitualmente no es suficiente para aliviar el insomnio crónico, pero ayuda al paciente a conseguir mejorías duraderas, constituyendo un instrumento de considerable valía, muchas veces imprescindible.
Intervenciones conductuales:
Las intervenciones psicológicas buscan cambiar los hábitos de sueño desadaptativos, reducir la excitación autonómica y modificar las creencias disfuncionales que pueden exacerbar el insomnio. Habitualmente el médico general no las utiliza, pero estos tratamientos producen beneficios seguros y duraderos a los pacientes con insomnio sin los efectos iatrogénicos de los medicamentos, como la tolerancia, el insomnio de rebote tras su interrupción, y la sedación residual.
A corto plazo (1 semana) los medicamentos pueden producir una mejora en mayor proporción que los tratamientos no farmacológicos. Sin embargo, a medio plazo (3-8semanas), el tratamiento cunductual es igual de eficaz en el insomnio que el tratamiento farmacológico. A largo plazo (6-24 meses), los beneficios obtenidos por estas intervanciones son mucho mas duraderos que con los hiponóticos. En resumen, la terapia conductual es de elección en el insomnio crónico y puede ser de gran utilidad en el insomnio secundario a causas médicas o psiquiátricas.
Control de estímulos:
El control de estímulos parte de la premisa de que el insomnio se produce como una respuesta condicionada desadaptativa a la repetida asociación de los estímulos ambientales del dormitorio y los rituales previos al sueño, con la imposibilidad de dormir. La idea de este tratamiento es reentrenar al paciente insomne a asociar la cama y el dormitorio con el rápido inicio del sueño. Esto se consigue limitando las actividades incompatibles con el sueño (como comer, hablar y estar inquieto y dando vueltas en la cama) que sirven como señales para permanecer despierto y siguiendo un horario sueño-vigilia coherente.
Normalmente incluyen las siguientes directrices: Acuéstese sólo cuando esté somnoliento, utilice la cama y el dormitorio sólo para dormir o mantener relaciones sexuales, salga de la cama y vaya a otro cuarto cuando sea incapaz de dormirse o volver a dormirse en 15-20 minutos. Vuelva a la cama al cabo de media hora, pero sólo si está somnoliento de nuevo. El proceso se repetirá durante toda la noche si es necesario.
Levántese cada mañana a la misma hora, independientemente de las horas dormidas durante la noche y evitar las siestas durante el día.
Inicialmente, los pacientes pasarán un tiempo considerable fuera de la cama y sufrirán alguna pérdida de sueño. Aunque el funcionamiento y el estado de ánimo durante el día pueden deteriorarse temporalmente, la privación parcial de sueño fomentará tanto un rápido inicio de sueño, como un incremento del mismo. Es necesario explicar al paciente que el sacrificio a corto plazo producirá ganancias a largo plazo. Las instrucciones de control de estímulos son efectivas en el tratamiento del insomnio de conciliación y del insomnio de mantenimiento. Estas técnicas son las que tienen mayor evidencia científica de efectividad en el tratamiento del insomnio crónico.
Restricción de sueño:
Las técnicas de restricción de sueño (o mejor dicho, de restricción del tiempo pasado en la cama) tratan de asegurar un ciclo sueño-vigilia estable, basándose en que los que padecen insomnio tienden a alargar su permanencia en la cama (acostándose más temprano o levantándose más tarde). Previa a la aplicación de esta técnica, se evalúa el tiempo total que la persona pasa en la cama y cuánto de este tiempo lo pasa dormida. Luego, se restringe el tiempo de permanencia en la cama a las horas reales de sueño. Con ello se induce un ligero déficit de sueño, lo que permite favorecer su inicio más rápido y mejorar su mantenimiento.
A medida que mejora la eficiencia del sueño (la razón del tiempo dormido respecto al tiempo pasado en la cama), se aumenta la cantidad de tiempo en la cama, de forma progresiva, 15 a 20 minutos cada semana, hasta que el paciente permanezca 7 horas en la cama o hasta que la eficiencia del sueño sea óptima (85% o más). Para prevenir la excesiva somnolencia diurna, el tiempo en la cama no debe reducirse por debajo de 5 horas. Aunque esta estrategia tiene sentido y a veces tiene éxito, la inestabilidad del ciclo sueño-vigilia y la fragmentación y dilución del sueño en un tiempo más largo en la cama es contraproducente, y suele producir un sueño fragmentado y de baja calidad. Además, los pacientes pueden desarrollar una anticipación condicionada de la alteración del sueño por un ciclo sueñovigilia inestable. Esta conducta puede fomentar el estar dando vueltas en la cama y terror a tratar de dormir.
Técnicas de relajación:
La mayoría de los pacientes con insomnio suelen experimentar altos niveles de excitación somática (tensión muscular) y cognitiva por la noche y durante el día. Las técnicas de relajación ayudan a desactivar este sistema de excitación.
Disponemos de:
Relajación muscular progresiva o de Jacobson.
Se instruye al paciente a tensar y relajar los diferentes grupos musculares del cuerpo; después se pasa a un control cognitivo de los mismos; es decir, se induce la relajación muscular al pensar en hacerlo.
Respiración abdominal.
Visualización guiada de imágenes.
El entrenamiento en la visualización mental de imágenes consiste en concentrarse en pensamientos agradables o neutros a fin de disminuir la excitación cognitiva y relajarse.
Entrenamiento autógeno. Tiene dos fases. En la primera se trabajan una serie de sensaciones (peso, calor, regulación cardíaca, control de la respiración, calor abdominal y sensación de frescor en la frente) progresivamente. El ciclo superior tiene en cuenta las producciones imaginarias (sueños y visiones) del paciente.
Biofeedback: Proporciona a los pacientes una autorregulación visual o auditiva que les ayuda a controlar ciertos factores fisiológicos, como la tensión muscular, y reducir así la hiperexcitación somática (tabla 2). En el caso del insomnio normalmente se utiliza el electromiograma frontal, con el que se registra la tensión muscular de la frente del paciente por medio de electrodos, y una señal auditiva o visual indica el nivel de tensión. Se instruye al paciente a disminuir la tensión muscular, concentrándose en las sensaciones y pensamientos que reducen la velocidad de la señal de retroalimentación biológica. Una vez que el paciente es capaz de relajarse rápidamente con el aparato de biofeedback, se le manda que haga lo mismo sin la ayuda del biofeedback. El paso final es que el paciente aplique la técnica en el dormitorio. A pesar de la eficacia documentada, el uso del biofeedback para el insomnio es limitado, debido probablemente a la instrumentación requerida y al prolongado proceso de aprendizaje.
Intención paradójica:
Es una técnica en la que se persuade al paciente a que no intente dormir. Se basa en la premisa de que la ansiedad de actuación (querer dormirse) inhibe la aparición del sueño. Así, si el paciente deja de intentar dormir y, en cambio, procura permanecer despierto, la ansiedad de actuación desaparece y el sueño puede llegar más fácilmente.
Reestructuración cognitiva:
Esta intervención está diseñada para abordar un rango de disfunciones cognitivas que juegan un papel importante en el insomnio:
- Expectativas de sueño poco realistas (conseguir 8 horas de sueño todas las noches).
- Conceptos erróneos sobre las causas del insomnio (un desequilibrio químico).
- Ansiedad de actuación por el esfuerzo de controlar la cantidad y calidad de sueño.
- Amplificaciones de las consecuencias de una noche de sueño escaso (no podrán funcionar al día siguiente si duermen mal una noche).
Durante las sesiones terapéuticas, se examinan las creencias y problemas del paciente sobre el sueño, y se identifican y discuten las que son contraproducentes. Se da información correcta sobre el sueño para ayudar al paciente a desarrollar ideas más positivas y menos perturbadoras respecto a su problema.
Terapia cognitiva conductual multicomponente:
Es una estrategia que intenta cambiar las creencias y actitudes del paciente sobre el insomnio y modificar las conductas desadaptativas que lo mantienen. Para lograrlo, combina la terapia cognitiva, las técnicas conductuales (control de estímulos, restricción de sueño o relajación muscular progresiva) y la higiene del sueño. Aprende como se realiza esta terapia, que es el tratamiento mas efectivo para el insomnio crónico pinchando aquí.
Terapia psicoanalítica orientada a la percepción:
Aunque los datos son escasos, puede ser útil para clarificar conflictos inconscientes que pueden estar alimentando el insomnio. Los temas que surgen durante la psicoterapia son: la pérdida de control, perjuicio, autoexposición, agresión y sexualidad. Los pensamientos y sentimientos asociados con estos temas llevan a la tensión y la ansiedad, los cuales mantienen despierto al paciente. Por consiguiente, el objeto de la psicoterapia es exponer estos temas y examinarlos conscientemente durante las sesiones.
Visión general de los tratamientos conductuales
En base a su revisión de la literatura, la Academia Americana de Medicina del Sueño (American Academy of Sleep Medicine) recomienda:
- El control de estímulos como estándar
- La relajación muscular progresiva, la intención paradójica y el biofeedback como norma
- La terapia de restricción de sueño y la cognitivo-conductual multicomponente como opcionales
- Higiene del sueño, visualización de imágenes y terapia cognitiva de componente único no tienen suficiente evidencia para recomendarlos como terapias aisladas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INSOMNIO
Hipnóticos:
En el momento actual —y en nuestro medio—, el tratamiento farmacológico es la modalidad de tratamiento más utilizada. Los hipnóticos (benzodiacepínicos y análogos a las benzodiacepinas) constituyen el tratamiento de elección del insomnio agudo o transitorio. El objetivo del tratamiento es normalizar las alteraciones del patrón de sueño del paciente en el transcurso de días o semanas.
Indicaciones de los hipnóticos
En principio, el uso de hipnóticos debería considerarse tan sólo cuando otras medidas más conservadoras (higiene del sueño, terapia conductual) se muestren ineficaces y el paciente se sienta claramente desbordado por su problema de base y necesita ayuda para disminuir sus niveles de ansiedad. Los hipnóticos están indicados principalmente en el manejo a corto plazo del insomnio. Sin embargo, del 10% al 15% de los consumidores de hipnóticos los toman durante más de un año. El uso de hipnóticos sólo raramente es beneficioso en el insomnio crónico, que de hecho puede producirse por la retirada de los mismos después de su uso a largo plazo.
Los hipnóticos pueden prescribirse en los pacientes que presentan:
- Insomnio agudo y cronico grave, incapacitante o que produce sufrimiento extremo.
- Insomnio secundario a problemas emocionales o enfermedad médica grave.
- Insomnio transitorio relacionado con factores ajenos: ruido, cambios de turno en el trabajo, desfase horario por el jet-lag…
Es importante recordar que el uso de los hipnóticos nunca debería sobrepasar las 3-4 semanas de utilización.
Principios fundamentales de la terapia con hipnóticos:
- Utilizar la mínima dosis eficaz.
- Administrar el tratamiento de forma intermitente.
- Prescribir medicación durante un período corto (no superior a 3-4 semanas).
- Interrumpir el tratamiento de forma gradual.
- Vigilar la posible aparición de insomnio de rebote tras la suspensión del tratamiento.
Selección del hipnótico
Utilizar los hipnóticos de vida media corta (< 6 horas) en:
- Insomnio de conciliación.
- Ancianos.
- Insuficiencia hepática o renal.
Cuando sea necesaria una actividad diurna que requiera alerta y concentración: Elegir un hipnótico de 6-8 horas de vida media en el insomnio de mantenimiento. Los hipnóticos de vida media más larga (> 8 horas) están indicados en los pacientes con niveles altos de ansiedad durante el día, aunque pueden producir un cierto grado de sedación diurna y dificultar algunas tareas laborales. La velocidad de metabolización se enlentece con la edad. Por ello, en el anciano conviene iniciar el tratamiento a la mitad de la dosis terapéutica.
Contraindicaciones de los hipnóticos
- Mujeres embarazadas, durante el primer trimestre y en el período de lactancia (en determinados casos, muy especiales, se puede tolerar el uso de algún hipnótico de vida media corta).
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño no tratada.
- Pacientes con antecedentes de dependencia de alcohol o drogas y suicidas.
- Pacientes que durante su período de sueño normal pueden necesitar despertar y estar en plenas condiciones de funcionamiento.
- Pseudoinsomnio y personas con necesidades de sueño pequeñas.
- Los pacientes con enfermedad hepática, renal o respiratoria necesitan ser supervisados más cuidadosamente que los que no tienen ninguna otra patología.
- Las distrofias musculares y la miastenia gravis son contraindicaciones relativas.
Características del hipnótico ideal:
- Rápida inducción del sueño.
- Óptima duración del efecto.
- Mecanismo de acción específico.
- Producción de sueño fisiológico.
- Sin efectos psicomotores.
- Sin efecto sobre la memoria.
- Sin insomnio de rebote.
- No desarrollo de tolerancia.
- No producir dependencia física.
- No depresión respiratoria.
- Aumento de la calidad de vida.
Tipos de hipnóticos:
Barbitúricos
Sus principales características son: Son hipnóticos efectivos, pero no inducen un sueño fisiológico.
Producen tolerancia y dependencia. La sobredosis puede tener consecuencias graves e incluso fatales, particularmente si se combina con el consumo de alcohol. Actualmente están contraindicados como hipnóticos.
Benzodiazepinas
Sus principales características son: Agonistas no selectivos del complejo receptor GABA-A, lo que les confiere propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Efectivas en la reducción de la latencia de sueño y aumentan el tiempo total de sueño. Algunas alteran la arquitectura del sueño. Pueden provocar efectos adversos y complicaciones: sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor.
Utilizadas adecuadamente no producen insomnio de rebote ni síndrome de retirada. Mal utilizadas pueden producir tolerancia y dependencia a dosis altas y en tratamientos prolongados.
Análogos a las benzodiacepinas:
Aparecieron en los años ochenta, y comprenden las imidazopiridinas , las ciclopirrolonas y las imidazolopirimidinas. Son hipnóticos de semivida media corta e incluso ultracorta (1 hora) y sus principales características son: Agonistas selectivos del complejo receptor GABA-A, lo que les confiere acción hipnótica sin acciones ansiolíticas, miorrelajantes ni anticonvulsivantes. Respetan la arquitectura de sueño fisiológico en las personas sanas e incluso la mejoran en los pacientes con insomnio. No producen insomnio de rebote ni síndrome de retirada si se administran en dosis terapéuticas y de forma correcta (antes de entrar en la cama). Mal utilizados provocan los mismos efectos negativos que las benzodiacepinas, particularmente los problemas de las benzodiacepinas de semivida corta.
Efectos secundarios de los hipnóticos:
- Tolerancia, dependencia física, amnesia retrógrada, insomnio de rebote.
- Repercusión psicomotora, somnolencia, astenia.
- Sequedad de boca, gusto metálico.
- Náuseas, cefalea, somnolencia, astenia, aturdimiento.
Comentarios sobre el uso de hipnóticos:
Los hipnóticos son, sin duda alguna, los fármacos más utilizados por la comunidad médica para tratar los problemas de insomnio agudo y crónico de la gente. Básicamente se utilizan las benzodiacepinas y los análogos a las benzodiacepinas, de semivida corta, media y larga. Todos ellos con propiedades útiles y diferentes posibilidades de uso. Pero son fármacos que se pueden volver contra el médico cuando no se utilizan adecuadamente.
Hay que vigilar especialmente durante cuánto tiempo van a ser utilizados. Estamos hablando de fármacos psicotropos («afinidad por la psique, la mente») que proporcionan bienestar y calidad provocar dependencia, primero psicológica y después física, sobre todo cuando se utilizan como automedicación.
De los 15 millones de envases de hipnóticos que se consumen en nuestro país todos los años, el 80% es consumo de repetición; es decir, pacientes que toman la medicación hipnótica de forma continua. Vivimos en una sociedad donde el 50% de los pacientes que toman hipnóticos tienen más de 65 años y lo hacen de forma habitual. Estamos asumiendo que deberán tomar hipnóticos de forma continua hasta el fin de sus días. Y el otro 50% tienen entre 20 y 65 años, y comprende a cualquier persona que padece insomnio por cualquier motivo, particularmente el insomnio derivado del estrés de nuestro acelerado y frenético ritmo de vida. Y todo ello con un factor terrible en contra nuestra: dormir es esencial para nuestra vida, y el grueso de los pacientes cambiarán la adicción a los hipnóticos por dormir. Y seguramente que muchos de estos pacientes acudieron a la consulta del médico con un insomnio agudo o crónico que sólo requería medicación hipnótica de forma puntual, y el paso del tiempo les condenó a tener dos problemas: insomnio y ser dependientes de la medicación.
Los pacientes cada vez preguntan más y los médicos cada vez deberían explicar más, sobre todo cuando un mal uso de un medicamento puede desembocar en dependencia.
No hay hipnóticos buenos ni malos, sino hipnóticos bien utilizados o mal utilizados.
Es preciso que se le dedique todo el tiempo del mundo a un paciente cuando se le vaya a tratar con psicofármacos. No hay que resignarse a que tome hipnóticos indefinidamente. Se debe profundizar en la etiología del insomnio de forma adecuada y los médicos tienen una responsabilidad muy grande en este sentido. Tenemos toda la bibliografía y experiencia médica a nuestro alcance para que se pueda hacer una buena práctica médica. Incluso se han producido importantes avances en la dosificación del hipnótico, para intentar una dosificacion correcta y, en los casos en que se precise, una retirada adecuada. La retirada gradual de la medicación puede devolver al médico el control sobre el paciente, pero también le puede hacer a él partícipe de su propia mejoría, incluso en los casos más extremos y difíciles.
Seguridad:
Para valorar la seguridad hay que tener en cuenta algunos parámetros: edad y patologías asociadas, síntomas específicos (somnolencia, cansancio y estado de alerta) y actividad laboral, social y familiar.También hay que tener en cuenta las características del fármaco: farmacocinética, afinidad y actividad intrínseca en el receptor.
El déficit de atención es común en pacientes con insomnio, tanto si están tratados como si no lo están.
Posibles problemas con los hipnóticos Insomnio de rebote.
Efectos de retirada: Dependen del tipo de hipnótico utilizado, dosis, tiempo de tratamiento, tolerancia y potencial de abuso.
Efectos sobre la memoria y rendimiento psicomotor: Disminuyen la adquisición de nuevos conocimientos, pero no afectan a lo ya aprendido; pueden disminuir la atención y el recuerdo inmediato pero no afectan a la memoria semántica (palabras) ni a la memoria de sucesos.
Actuación médica: El facultativo debe decidir en qué momento da por finalizado el tratamiento y debe saber retirar de forma gradual la medicación.
Nunca podemos hacerlo de forma brusca, sobre todo para evitar el insomnio de rebote y cuando el hipnótico se ha tomado durante mucho tiempo para evitar los síntomas de abstinencia en el paciente. Se deben valorar todos los factores enunciados anteriormente para decidir la suspensión del tratamiento.
Forma de retirada: Uno de los problemas más importantes que nos podemos encontrar es la reticencia de los pacientes a abandonar el tratamiento hipnótico, sobre todo por la adicción psicológica («asocian dormir con pastilla»).
Para solucionar este problema existen posibilidades terapéuticas como las que nos brindan algunos fármacos ya citados, con los cuáles podemos disminuir de forma paulatina y poco a poco las dosis hasta abandonar completamente el tratamiento.
Antidepresivos:
Es una práctica habitual la prescripción de antidepresivos sedantes, como la trazodona, a dosis bajas para el tratamiento del insomnio, pero hay pocos datos científicos que evidencien la eficacia o seguridad de este procedimiento en la mayoría de los tipos de insomnio.
Cuando se prescriben antidepresivos sedantes a pacientes con depresión mayor, a menudo mejoran los parámetros subjetivos y objetivos del insomnio, y los síntomas del sueño mejoran más rápidamente que los otros síntomas de la depresión. Cuando se administran antidepresivos sedantes conjuntamente con antidepresivos «activadores», también mejora el insomnio. Sin embargo, en los individuos no deprimidos hay poca evidencia científica de su eficacia. Además, deben tenerse en cuenta los efectos adversos: efectos anticolinérgicos, toxicidad cardíaca, hipotensión ortostática (tricíclicos) y disfunción sexual (ISRS).
La relación dosis/efectividad es peor para los tricíclicos que para las benzodiacepinas. Dada la poca evidencia científica que apoye la eficacia y seguridad de los antidepresivos en el insomnio, las indicaciones más claras se dan en los pacientes con insomnio asociado con trastornos psiquiátricos (depresión, shock postraumático) o antecedentes de abuso de sustancias. De todos modos, su efecto se relaciona con la mejora clínica global y no con sus propiedades sedativas o estimulantes, dado que no se ha demostrado ninguna diferencia entre fluoxetina, sertralina y paroxetina respecto a su efecto sobre el sueño.
Antihistamínicos:
Los antihistamínicos tienen efectos sedativos. Los más utilizados en el insomnio son: difenhidramina e hidroxizina, pero la mayoría de los inductores de sueño de libre dispensación incluyen un antihistamínico. Hay pocos estudios recientes que evalúen la eficacia de los antihistamínicos en el tratamiento del insomnio, pero los más antiguos demuestran mejoras subjetiva y objetiva en el tratamiento a corto plazo. Sin embargo, la eficacia a largo plazo no se ha demostrado. Los efectos adversos asociados con los antihistamínicos son: sedación diurna, deterioro psicomotor y efectos anticolinérgicos. Se han observado efectos de tolerancia y de interrupción.
Melatonina:
Se ha demostrado su implicación en la regulación del ciclo sueño-vigilia, la mejora de los síntomas del jet-lag y el síndrome de retraso de fase es decir en los trastornos de ritmo circadiano. Su mecanismo de acción es desconocido, pero puede relacionarse a la interacción con los receptores de melatonina del núcleo supraquiasmático. Los estudios acerca de su eficacia hipnótica en el insomnio agudo y crónico no son concluyentes, y no hay datos sobre la dosis óptima, horario de administración, indicaciones, contraindicaciones y toxicidad. Su prescripción ya está autorizada en España.
Valeriana:
Los estudios realizados de la valeriana como hipnótico en insomnio agudo y crónico son pocos y no concluyentes. Puede ser útil para mejorar el sueño, debido a su efecto ansiolítico, si se administra en tres tomas durante el día. Son más recomendables los comprimidos que las infusiones.
Alcohol (etanol):
El alcohol está contraindicado en el tratamiento del insomnio agudo y crónico.
Homeopatía:
Aunque se utiliza mucho, no hay datos que apoyen o cuestionen su eficacia terapéutica.
Otros fármacos útiles en el insomnio agudo y crónico:
Aún están disponibles varios hipnóticos antiguos, como: hidrato del cloral, metiprilon y meprobamato. Estos fármacos no se recomiendan en el tratamiento del insomnio agudo y crónico debido a su estrecho margen terapéutico, rápido desarrollo de tolerancia, toxicidad sistémica, potencial de abuso y posibilidad de graves complicaciones clínicas al retirarlos. También se utilizan varios preparados de hierbas (en forma de infusiones), sustancias nutritivas (como el L-triptófano), y diversos medicamentos de libre dispensación. En general, hay poca evidencia científica de la eficacia y seguridad de estos productos tanto en el insomnio agudo como crónico.
