Seleccionar al paciente adecuado es fundamental para el éxito del tratamiento de la apnea del sueño con férulas. Encuentra los criterios de selección en nuestra página dedicada a la férula apnea del sueño, donde compartimos consejos para identificar a los candidatos ideales.
¿Cuál sería el rol del dentista en selección del paciente con apnea obstructiva del sueño?
Según los últimos metaanálisis y guías clínicas, publicados tanto en las sociedades Americanas como en las Europeas, confirman que un dentista puede realizar el tratamiento con férula de avance mandibular (FAM) de primera elección en aquellos paciente que presenten una roncopatía simple o una apnea obstructivadel sueño (AOS) en grado leve-moderada con anatomía compatible, y como segunda opción en aquellos pacientes con apnea grave en los que ha fallado el tratamiento previo ya sea con CPAP, quirúrgico, postural o dietético.
¿Cuál sería la selección del pacientepaciente ideal para un odontólogo para tener el máximo éxito en el tratamiento con férulas de avance mandibular?
En la práctica médica habitual de la medicina del sueño, los centros hospitalarios, se centran principalmente en la selección de pacientes con alta sospecha de apnea del sueño, para así asegurarnos que será un paciente con una apnea grave del sueño y de esta manera poder ofrecer el tratamiento con CPAP que es el tratamiento que cubre la seguridad social y algunas mútuas.
Esta forma de trabajar, es debido a que actualmente existe una alta prevalencia de la enfermedad y una urgencia médica para tratar aquellos paciente con mayor gravedad de la enfermedad. Esto al mismo tiempo, genera una alta demanda asistencial, que obligan a utilizar equipos simplificados, lo que implica escoger únicamente a pacientes con alta sospecha de apneas del sueño para aumentar su rentabilidad diagnóstica, desmarcándose de aquellos pacientes con roncopatía o apnea del sueño leve-moderada aunque no exentos de consecuencias a medio-largo plazo.
Esta manera de trabajar a nivel hospitalario, en mi opinión, es un freno o un impedimento a nivel de de consulta odontológica, porque no permite la selección de pacientes con una apnea del sueño en grado leve-moderado. Si, solo se detectan aquellos pacientes con alta probabilidd de apnea del sueño en grado grave, y si se les intenta realizar un tratamiento con FAM sus probabilidades de éxito bajarán en picado.
El dentista debería cambiar el chip y dirigir sus esfuerzos en detectar aquellos pacientes con una roncoptía simple o una apnea del sueño en grado leve-moderado.
Desde mi punto de vista, la medicina dental del sueño tendría que encaminar sus esfuerzos a detectar aquellos pacientes con baja sospecha de apnea del sueño (roncopatía y apnea del sueño en grado leve moderado), ya que es donde la evidencia científica ha demostrado que la eficacia en la respuesta terapéutica de la FAM aumenta con el menor grado de severidad de la enfermedad.
Ello no excluye que un dentista pueda tratar a los pacientes con apnea grave, pero si que entonces se deberían extremar el seguimiento del paciente, para conseguir la ausencia de eventos respiratorios, y con una buena adaptación y cumplimiento del tratamiento, porque sino se consigue, dejamos a un paciente infratratado. Es entonces, cuando habría que tener la capacidad de poder valorar a remitir al paciente a una unidad de sueño para realizar un tratamiento más efectivo como es el CPAP o un tratamiento combinado con cirugía.
¿Por qué el dentista debe enfocar sus esfuerzos detectar a los pacientes con apnea del sueño en grado leve-moderado?
En primer lugar, és la indicación terapéutica de primera elección que se ha publicado tanto en los diferentes metanálisis como en las diferentes guías clínicas, demostrando que és donde se obtiene la máxima eficacia de los dispositivos de avance mandibular.
En segundo lugar, es porque hay que desestimar la idea de que tratar la apnea del sueño en grado leve-moderado es una pérdida de tiempo. A continuación le daremos algunos argumentos que demuestran la importancia de tratar a los pacientes con una apnea obstructiva en grado leve-moderado;
-Los equipos simplificados infravaloran el resultado.
Se sabe que los pacientes que han sido diagnosticados con estudios de sueño domiciliario el resultado suele estar infraestimado. Un trabajo realizado en nuestra unidad donde comparábamos registros simultáneos de PSG con PCR, encontró que el 50% de los pacientes apnea del sueño en grado moderado diagnosticados con PCR eran graves en la PSG convencional independientemente de la clínica y los factores de riesgo cardiovascular. Del mismo modo el 30% de los pacientes con apnea del sueño en grado leve diagnosticados con PCR eran graves en la PSG convencional y que el 30% de las PCR con resultados normales eran una apnea del sueño en grado leve o moderado en la PSG convencional pero nunca grave.
-La apnea del sueño empeora con el paso del tiempo
Existen estudios que han demostrado que los pacientes roncadores y con apnea del sueño en grado leve con el paso del tiempo empeoran su índice de apnea hipopnea (IAH) del sueño. Con al edad hay una tendencia a aumentar la flacidez de los tejidos y a incrementar el peso, siendo los factores principales causantes de apneas.
-Diferentes subptipos de apnea del sueño no exentos de riesgo cardiovascular
Un paciente diagnosticado con apnea obstructiva del sueño (AOS) en grado leve puede ser un paciente que tenga un AOS postural o bien un AOS REM con un IAH global bajo pero con grandes repercusiones en la salud. El AOS postural puede tener un IAH en supino en grado muy grave y por lo tanto enmascarar su gravedad debido a que hace la media con el tiempo que el paciente esta de lado donde hace menos apneas del sueño. Del mismo modo, el AOS REM puede dar también un IAH global bajo, pero con in IAH en REM muy elevado. Esto es importante porque se han publicado artículos que sugieren que un IAH en REM mayor de 15 e/h podría ser un importante marcador de riesgo cardiovascular.
El tratamiento de la apnea del sueño en grado leve evita la progresion de la enfermedad y por tantos sus consecuencias.
Es por este motivo que los pacientes con roncopatía o AOS leve-moderado, ya sea por el sistema de diagnóstico que infradiagnostica, o por el subtipo de AOS (postural o REM) o por el paso del tiempo, que el tratamiento de la FAM en estos pacientes tiene un efecto terapéutico y de prevención de la progresión de la enfermedad.
Al proponer este punto de vista, no se quiere decir que un dentista no puede tratar a un paciente con AOS grave, sino que hay que recordar que en este tipo de pacientes la tasa de éxito del tratamiento con FAM va a ser menor. Por lo tanto, el dentista en este caso, debería hacer un seguimiento más exhaustivo tanto en la eficacia del tratamiento como del cumplimiento del tratamiento, ya que sino, sería un irresponsabilidad dejar a un paciente con un tratamiento subóptimo, ya sea por un ineficacia del dispositivo, o por no asegurarse de un cumplimiento mínimo del tratamiento.
Artículo sobre la selección del paciente ideal para un odontólogo para tener el máximo éxito en el tratamiento con férulas de avance mandibular escrito y revisado por Dr. A. Ferré, médico experto en medicina del sueño.
Bibliografía para la selección del paciente ideal para un odontólogo para tener el máximo éxito en el tratamiento con férulas de avance mandibular :
Selección del paciente ideal para un odontólogo para tener el máximo éxito en el tratamiento con férulas de avance mandibular
