| 1 | Durante el último mes, ¿cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse? | |
| 2 | ¿Cuánto tiempo habrá tardado en dormirse, normalmente, las noches del último mes? | |
| 3 | Durante el último mes, ¿a qué hora se ha levantado habitualmente por la mañana? | |
| 4 | ¿Cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante el último mes? | |
| 5 | Durante el último mes, cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de: | |
| a) | No poder concliliar el sueño en la primera media hora: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| b) | Despertarse durante la noche o de madrugada: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| c) | Tener que levantarse para ir al servicio: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| d) | No poder respirar bien: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| e) | Toser o roncar ruidosamente: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| f) | Sentir frío: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| g) | Sentir demasiado calor: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| h) | Tener pesadillas o malos sueños: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| i) | Sufrir dolores: | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| 6) | Durante el último mes, ¿cómo valoraría en conjunto, la calidad de su sueño? | |
| Muy buena | |
| Bastante buena | |
| Bastante mala | |
| Muy mala | |
| 7) | Durante el último mes, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir? | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| 8) | Durante el último mes, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducía, comía o desarrollaba alguna otra actividad? | |
| Ninguna vez en el último mes | |
| Menos de una vez a la semana | |
| Una o dos veces a la semana | |
| Tres o más veces a la semana | |
| 9) | Durante el último més, ¿ha representado para usted mucho problema el tener ánimos para realizar alguna de las actividades detalladas en la pregunta anterior? | |
| Ningún problema | |
| Sólo un leve problema | |
| Un problema | |
| Un grave problema | |
| 10) | ¿Duerme usted solo o acompañado? | |
| Solo | |
| Con alguien en otra habitación | |
| En la misma habitación, pero en otra cama | |
| En la misma cama | |
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