Los trastornos del ritmo circadiano del sueño, también llamados trastornos del ritmo sueño-vigilia, se caracterizan por una incapacidad para dormir debida al desajuste entre el marcapasos cerebral que controla el ritmo circadiano del sueño de la persona y el horario de sueño-vigilia deseado o necesario, normal en el medio en que se desenvuelve la persona. Pueden manifestarse con insomnio o con hipersomnia y se asocian con frecuencia a síntomas disfóricos inespecíficos, como malestar y falta de energía.
Definición:
Los ritmos circadianos (rC) son ritmos biológicos intrínsecos de carácter periódico que se manifiestan con un intervalo de 24 horas. En mamíferos, el ritmo circadiano más importante es el ciclo vigilia-sueño.
En los humanos, el marcapasos circadiano central o reloj biológico se encuentra en los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) del hipotálamo anterior, que es regulado por señales externas del entorno (zeitgebers, que significa «pista», en alemán), de los cuales el más potente es la exposición a la luz-oscuridad.
La luz es percibida por la retina, que modula la síntesis de melatonina («hormona de la oscuridad») y ayuda a sincronizar el reloj interno y la alternancia natural día-noche. Además, la luz artificial y el momento de su exposición pueden modificar el patrón de producción de la melatonina y afectar al sueño. Por otra parte, la melatonina está relacionada con otra variable biológica, la temperatura corporal, de tal forma que el pico de melatonina es simultáneo al valle de la temperatura corporal, momento que coincide con la máxima fatiga y mínima alerta.
En los trastornos del ritmo circadiano (TrC) la cantidad y calidad del sueño es normal pero ocurren en un momento incorrecto de acuerdo a los horarios habituales. En ellos, el marcapasos circadiano está retrasado o adelantado respecto a la hora deseada o puede estar, simplemente, desajustado.
El cerebro durante el sueño se activa para genera el proceso de regeneración y reparación del cuerpo y la mente.
Trastornos del sueño del ritmo circadiano:
El trastorno del ritmo circadiano del sueño se diferencia del insomnio y de la hipersomnia por los antecedentes y por el hecho de que normalmente mejora si se deja que el sujeto siga su propio ritmo de sueñovigilia.
Los diferentes tipos de trastornos del ritmo circadiano son:
1. Síndrome de retraso de fase
2. Síndrome de desfase de Husos horarios (Jet Lag)
3. Trabajador a turnos
4. Síndrome de adelanto de fase
5. Ritmo de sueño-vigilia irregular
6. Síndrome de ritmo libre (hipernictameral)
SÍNDROME DE RETRASO DE FASE DEL SUEÑO
El paciente se duerme y se despierta más tarde de la hora deseada, en un período superior a un mes. Se da sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, y en los varones 2 veces más que en las mujeres. Muchos pacientes presentan una deprivación crónica de sueño, debido a la necesidad de despertarse por la mañana para cumplir con sus obligaciones sociolaborales, por lo que presentan somnolencia diurna. Puede dar lugar a un síndrome depresivo. Durante las vacaciones desaparece el insomnio, porque puede seguir su propio ritmo de sueño-vigilia sin ningún problema.
La queja mas frecuentes es la de incapacidad para dormirse o despertarse espontáneamente en el momento deseado, o de cansancio excesivo. Presenta un retraso en la fase de sueño principal con respecto al tiempo de sueño deseado. Estos síntomas tienen que estar presente durante al menos 1 mes.
Cuando no se exige ningún patrón de sueño estricto (p. ej., en vacaciones), el paciente:
1. Tiene un período de sueño habitual que es profundo y de calidad y duración normal.
2. Se despierta espontáneamente.
3. Mantiene un patrón estable de sueño-vigilia de 24 h, aunque con una fase de retraso .
4. Evidencia de retraso temporal del período de sueño habitual en los diarios de sueño, durante un período de al menos 2 semanas.
SÍNDROME DE DESFASE DE LOS HUSOS HORARIOS (JET LAG)
Afección transitoria caracterizada por un conjunto de alteraciones biológicas, clínicas y sociales relacionadas con el paso rápido de varios husos horarios en los viajes aéreos intercontinentales. La rapidez de los desplazamientos de grandes distancias somete al organismo a un desfase brusco entre su hora fisiológica, sincrónica con la hora local del país de partida, y la hora del país de destino.
Clínicamente produce alteraciones del sueño (dificultad para dormirse y despertarse) y astenia, además de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, disminución del rendimiento físico e intelectual y, a veces, trastornos digestivos.La intensidad de los síntomas es proporcional al número de husos horarios atravesados y a la edad del individuo.
También varía en función de la dirección del vuelo: los viajes en sentido este (que dan lugar a un ritmo sueño-vigilia adelantado) son más problemáticos que los viajes hacia el oeste (ritmo retrasado).
La eficiencia del sueño disminuye y aumenta el número de despertares.
La adaptación a la zona horaria local requiere de 2 a 7 días en función de la duración del viaje y de la sensibilidad individual. Un problema de interés especial lo plantean los pilotos (y demás personal aéreo) y los ejecutivos que tienen que hacer estos viajes con frecuencia.
La queja es de insomnio o de somnolencia excesiva. El síntoma empezó 1-2 días después de un viaje aéreo de al menos dos husos horarios.
TRABAJO POR TURNOS
Los turnos laborales rotatorios presentan problemas de adaptación a un ritmo circadiano cambiante y las alteraciones aumentan a medida que avanza la edad.
Los trabajadores de noche o los que se ven sometidos a frecuentes rotaciones de turno muestran, en general, un déficit marcado de horas de sueño, ya que el sueño diurno es mucho más fragmentado y menos reparador que el nocturno. Esto les produce, con frecuencia, malestar, fatiga e irritabilidad, un mayor número de alteraciones gastrointestinales y mayor deseo de consumir alcohol, probablemente con la finalidad de intentar controlar el estrés, y consumo indiscriminado de sedantes o hipnóticos.Se ha observado un aumento de los accidentes laborales y circulatorios en estos trabajadores.
Los síntomas se dan sobre todo los primeros días tras el cambio de turno. La situación puede ser peor si el trabajador no sigue una pauta constante a lo largo de la semana y sólo mantiene el ciclo alterado los días laborables, volviendo al ciclo normal los días de descanso y vacaciones.
La queja primaria es de insomnio o de somnolencia excesiva. La queja primaria se asocia temporalmente con un período de trabajo (normalmente por la noche) que tiene lugar durante el período normal de sueño.
SÍNDROME DE ADELANTO DE FASE
Es mucho más excepcional que el retraso de fase. Se caracteriza por una necesidad de sueño irresistible, antes de la hora deseada, en las últimas horas de la tarde, y por despertarse muy temprano, a las 2 o las 3 de la madrugada, con imposibilidad de volver a conciliar el sueño.
El paciente se queja de la hora anormalmente temprana en que se despierta. Se da sobre todo en ancianos. Incapacidad para permanecer despierto hasta la hora deseada de acostarse, o incapacidad para continuar durmiendo hasta la hora deseada de despertarse. Los síntomas están presentes durante al menos 3 meses.
Evidencia de adelanto de hora en el período de sueño habitual mediante control polisomnográfico en un período de 24 a 36 horas. No reúnen criterios diagnósticos para cualquier otro trastorno de sueño que cause incapacidad para mantener el sueño o somnolencia excesiva.
RITMO SUEÑO-VIGILIA IRREGULAR
Es una alteración del ritmo circadiano del sueño debida a una desregulación de los relojes biológicos internos que avisan de la hora (por ejemplo la hora de despertarse cada mañana), que evoluciona durante un período mínimo de 3 meses, dando lugar a una fragmentación del sueño, tanto diurno como nocturno, que se hace variable e irregular.
Esta anomalía de la distribución temporal del sueño tiene una importante relación con las rutinas cotidianas, por lo que puede darse con más frecuencia en las personas que llevan una vida menos estructurada —estudiantes, desempleados, estilo de vida inadecuado (tan frecuente en los jóvenes que suelen tener horarios de sueño-vigilia irregulares), o enfermos encamados— o que pierden dichas rutinas —ancianos—.
Si la duración total del sueño se sitúa dentro de los límites normales para la edad, no suele dar somnolencia. En los individuos cuyo sueño se fragmenta en 3 episodios o más durante las 24 horas, se observa insomnio e hipersomnia.
La queja es de insomnio o de somnolencia excesiva. Presentan un patrón irregular de al menos tres episodios de sueño en el curso de un período de 24 horas durante al menos tres meses. Evidencia de alteración del ritmo cronobiológico por cualquiera de lo siguiente:
1. Demostración de pérdida del patrón normal sueño-vigilia mediante
2. control polisomnográfico continuo durante al menos 24 horas.
SÍNDROME DE RITMO LIBRE (HIPERNICTEMERA)L
Esta patología produce un ciclo sueño-vigilia superior a las 24 horas, en 1-2 horas diarias, de manera que los períodos de sueño se espacian día a día y se desajustan progresivamente a lo socialmente requerido. De manera periódica el sueño recupera su horario nocturno normal, con mejoría de las molestias. Este ritmo desincronizado del sueño se parece al que se observa en los individuos privados de los principales sincronizadores externos.
Este síndrome es especialmente frecuente en los ciegos; en el caso de que no lo sea es indispensable un examen psicométrico y psiquiátrico para descartar cuadros psiquiátricos (debilidad mental, esquizofrenia, toxicomanía grave) y un examen neurológico con técnicas radiológicas para investigar la región hipotalámica, con el fin de descartar afecciones neurológicas de tipo tumoral o lesivo.
La queja principal de dificultad en dormirse o despertarse. Existe un retrasos progresivos en el comienzo y fin del sueño, con incapacidad para mantener estable el patrón de sueño-vigilia de 24 horas durante al menos 6 semanas.
Tratamiento médico de los trastornos del ritmo circadiano
El objetivo terapéutico consiste en ajustar el ritmo biológico con el horario estándar en el que vive el individuo. Resulta muy difícil adelantar el reloj biológico para sincronizar el ritmo sueño-vigilia, intentando que el paciente se duerma antes de la hora que lo hace habitualmente, pero con relativa facilidad puede retrasarse. Se usa:
Cronoterapia:
el trastorno del ritmo circadiano del sueño más prevalente, el síndrome de retraso de fase del sueño, se caracteriza por la dificultad de dormirse a las horas que aconseja la sociedad y la dificultad de levantarse por la mañana. Cuando se permite a los pacientes con este trastorno ir a dormir y levantarse cuando ellos quieran, habitualmente su sueño parece normal, excepto que el horario está retrasado. En la cronoterapia se fija una hora de referencia y se retrasa progresivamente la hora de acostarse hasta que se alcanza la hora óptima de sincronización del ciclo sueño-vigilia.
Fototerapia o Luminoterapia:
la luz se ha identificado como el estímulo más potente para cambiar la fase de los ritmos circadianos humanos. Los obreros que cambian de turnos deben aumentar al máximo su exposición a la luz del sol mientras están despiertos y minimizar la exposición durante el sueño. La radiación de luz artificial mediante focos especiales puede reforzar la adaptación de los ritmos internos al nuevo cambio.
La fototerapia es un tratamiento relativamente nuevo, pero eficaz para los trastornos del ritmo circadiano del sueño. Puede usarse en los pacientes con retraso de la fase del sueño y también en los que tienen avance de la fase del sueño (tabla 2). La administración de luz al despertarse por la mañana puede adelantar los ritmos circadianos en los pacientes con el síndrome de retraso de la fase del sueño. De igual manera, se ha usado también la exposición a la luz brillante por la tarde para tratar a los pacientes con somnolencia vespertina temprana y despertar matutino temprano.
Esta forma de terapia es un procedimiento que requiere tiempo y que tiene que ser administrado en un momento específico del día. Por consiguiente, su seguimiento puede ser un problema.
Melatonina:
Se ha demostrado su implicación en la regulación del ciclo sueño-vigilia, la mejora de los síntomas del jet-lag y el síndrome de retraso de fase y el trastorno de ritmo circadiano irregular y libre.. Su mecanismo de acción es desconocido, pero puede relacionarse a la interacción con los receptores de melatonina del núcleo supraquiasmático.
Los estudios acerca de su eficacia hipnótica no son concluyentes, y no hay datos sobre la dosis óptima, horario de administración, indicaciones, contraindicaciones y toxicidad. Su prescripción ya está autorizada en España.
Actualmente existen 3 formatos de presentación de melatonina:
- La de liberación inmediata con una duración media del efecto de 3 horas
- La de liberación prolongada con una duración del efecto de 6-7 horas pero con un inicio del efecto mas tardía
- La presentación mixta que combina la de liberación inmediata con liberación prolongada.
Habría que matizar que estos tipo de melatonina se utilizan de forma diferente según frente al trastorno de ritmo circadiano al que nos enfrentemos. Por ejemplo en un trastorno de retraso de fase nos interesará una melatonina de acción rápida, y en un trastorno de ritmo irregular una de liberación prolongada.
La combinación y el tratamiento de luminoterapia con melatonina colocados de forma estratégica en cada tipo de trastorno de ritmo circadiano potencian su efecto.
El jet-lag puede evitarse o tratarse con la administración de un hipnótico de vida media intermedia- corta. Normalmente bastará con 1 ó 2 dosis.
Articulo escrito y revisado por Dr. A. Ferré. Médico especialista en trastornos del sueño.
Si tienes alguna duda o consulta la puedes realizar fácilmente pinchando aquí.
Bibliografía
http://jcsm.aasm.org/ViewAbstract.aspx?pid=30219
http://psychiatriapolska.pl/uploads/images/PP_5_2017/ENGver793Wichniak_PsychiatrPol2017v51i5.pdf
