1 ¿Tiene dificultad para concentrarse en lo que hace porque esta cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
2 ¿Generalmente, tiene dificultad para recordar las cosas porque está cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
3 ¿Tiene dificultad para terminar una comida porque se siente cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
4 ¿Tiene dificultad para practicar sus aficiones (por ejemplo, costura, coleccionismo, jardinería, etc.) porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
5 ¿Tiene dificultad para hacer las tareas domesticas (por ejemplo hacer la limpieza, lavar la ropa, sacar la basura, arreglar cosas) porque está cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
6 ¿En trayectos cortos (menos de 50 kilómetros), ¿tiene dificultad para conducir un vehículo de motor porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
7 ¿En trayectos largos (más de 100 Kilómetros), ¿tiene dificultad para conducir un vehículo de motor porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
8 ¿Estar demasiado cansado o somnoliento para conducir o para usar el transporte público le dificulta hacer sus actividades diarias?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
9 ¿Tiene dificultad para encargarse de los asuntos económicos y el papeleo (por ejemplo, extender cheques, pagar facturas, llevar cuentas, rellenar los formularios de Hacienda) porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
10 ¿Tiene dificultad para hacer su trabajo como empleado o como voluntario porque está cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
11 ¿Tiene dificultad para mantener una conversación telefónica porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
12 ¿Tiene dificultad para recibir visitas de familiares o amigos porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
13 ¿Tiene dificultad para ir de visita a casa de sus familiares o amigos porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
14 ¿Tiene dificultad para hacer cosas para sus familiares o amigos porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
15 ¿Ha afectado a su relación con la familia, los amigos o los compañeros de trabajo el que esté cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
16 ¿Tiene dificultad para hacer ejercicio o participar en una actividad deportiva porque está demasiado cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
17 ¿Tiene dificultad para ver una película o un vídeo porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
18 ¿Tiene dificultad para disfrutar del teatro o de una conferencia porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
19 ¿Tiene dificultad para disfrutar de un concierto porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
20 ¿Tiene dificultad para ver la televisión porque se siente cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
21 ¿Tiene dificultad para participar en los oficios religiosos en las reuniones de un grupo o asociación porque está cansado o somnoliento?
No hago esta actividad pero por otras razones
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
22 ¿Tiene dificultad para estar tan activo como quisiera por la noche porque está cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
23 ¿Tiene dificultad para estar tan activo como quisiera por la mañana, porque está cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
24 ¿Tiene dificultad para estar tan activo como quisiera por la tarde porque está cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
25 ¿Tiene dificultad para seguir el ritmo de otras personas de su edad porque está cansado o somnoliento?
No, ninguna
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucha
26 ¿Cómo valoraría usted su nivel de actividad general?
Muy bajo
Bajo
Medio
Alto
27 ¿Ha afectado a sus relaciones intimas o sexuales el hecho de estar cansado o somnoliento?
No tengo relaciones íntimas o sexuales
No
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucho
28 ¿Ha afectado a su deseo sexual o de intimidad el hecho de estar cansado o somnoliento?
No tengo relaciones íntimas o sexuales pero por otras razones
No
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucho
29 ¿Ha afectado a su capacidad de excitación sexual el hecho de estar cansado o somnoliento?
No tengo relaciones íntimas o sexuales pero por otras razones
No
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucho
30 ¿Ha afectado a su capacidad para correrse (tener un orgasmo) el hecho de estar cansado o somnoliento?
No tengo relaciones íntimas o sexuales pero por otras razones
No
Sí, un poco
Sí, bastante
Sí mucho