1 | ¿Tiene dificultad para concentrarse en lo que hace porque esta cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
2 | ¿Generalmente, tiene dificultad para recordar las cosas porque está cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
3 | ¿Tiene dificultad para terminar una comida porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
4 | ¿Tiene dificultad para practicar sus aficiones (por ejemplo, costura, coleccionismo, jardinería, etc.) porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
5 | ¿Tiene dificultad para hacer las tareas domesticas (por ejemplo hacer la limpieza, lavar la ropa, sacar la basura, arreglar cosas) porque está cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
6 | ¿En trayectos cortos (menos de 50 kilómetros), ¿tiene dificultad para conducir un vehículo de motor porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
7 | ¿En trayectos largos (más de 100 Kilómetros), ¿tiene dificultad para conducir un vehículo de motor porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
8 | ¿Estar demasiado cansado o somnoliento para conducir o para usar el transporte público le dificulta hacer sus actividades diarias? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
9 | ¿Tiene dificultad para encargarse de los asuntos económicos y el papeleo (por ejemplo, extender cheques, pagar facturas,
llevar cuentas, rellenar los formularios de Hacienda) porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
10 | ¿Tiene dificultad para hacer su trabajo como empleado o como voluntario porque está cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
11 | ¿Tiene dificultad para mantener una conversación telefónica porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
12 | ¿Tiene dificultad para recibir visitas de familiares o amigos porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
13 | ¿Tiene dificultad para ir de visita a casa de sus familiares o amigos porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
14 | ¿Tiene dificultad para hacer cosas para sus familiares o amigos porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
15 | ¿Ha afectado a su relación con la familia, los amigos o los compañeros de trabajo el que esté cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
16 | ¿Tiene dificultad para hacer ejercicio o participar en una actividad deportiva porque está demasiado cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
17 | ¿Tiene dificultad para ver una película o un vídeo porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
18 | ¿Tiene dificultad para disfrutar del teatro o de una conferencia porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
19 | ¿Tiene dificultad para disfrutar de un concierto porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
20 | ¿Tiene dificultad para ver la televisión porque se siente cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
21 | ¿Tiene dificultad para participar en los oficios religiosos en las reuniones de un grupo o asociación porque está cansado o somnoliento? | |
| No hago esta actividad pero por otras razones | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
22 | ¿Tiene dificultad para estar tan activo como quisiera por la noche porque está cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
23 | ¿Tiene dificultad para estar tan activo como quisiera por la mañana, porque está cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
24 | ¿Tiene dificultad para estar tan activo como quisiera por la tarde porque está cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
25 | ¿Tiene dificultad para seguir el ritmo de otras personas de su edad porque está cansado o somnoliento? | |
| No, ninguna | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucha | |
26 | ¿Cómo valoraría usted su nivel de actividad general? | |
| Muy bajo | |
| Bajo | |
| Medio | |
| Alto | |
27 | ¿Ha afectado a sus relaciones intimas o sexuales el hecho de estar cansado o somnoliento? | |
| No tengo relaciones íntimas o sexuales | |
| No | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucho | |
28 | ¿Ha afectado a su deseo sexual o de intimidad el hecho de estar cansado o somnoliento? | |
| No tengo relaciones íntimas o sexuales pero por otras razones | |
| No | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucho | |
29 | ¿Ha afectado a su capacidad de excitación sexual el hecho de estar cansado o somnoliento? | |
| No tengo relaciones íntimas o sexuales pero por otras razones | |
| No | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucho | |
30 | ¿Ha afectado a su capacidad para correrse (tener un orgasmo) el hecho de estar cansado o somnoliento? | |
| No tengo relaciones íntimas o sexuales pero por otras razones | |
| No | |
| Sí, un poco | |
| Sí, bastante | |
| Sí mucho | |
|