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Signos de ALARMA para la sospecha SAHOS:

1. Presencia de ronquido fuerte.
2. Presencia de ronquido interrumpido por pausas respiratorias y que vuelven a respirar con un jadeo y/o sensación de ahogo.
3. Somnolencia diurna en situaciones no adecuadas (trabajo, conduciendo, reuniones…)
4. Dificultad para concentrarse, ser mas despistado, irritable, ansioso y/o depresivo.
5. Dolores de cabeza al despertar, frecuentes viajes al lavabo a orinar por la noche.
6. Pérdida de interés en el sexo. Algunos hombres pueden manifestar impotencia y las mujeres pueden tener irregularidades en la menstruación.

Estos síntomas aparecen de forma lenta y gradual en el transcurso de años, por lo que el paciente puede no reconocer estos síntomas. Muchas veces el paciente cree estos síntomas se relacionan con la edad o bien que no tienen importancia. Familiares, compañeros y amigos  tienen que ser los primeros en reconocer este patrón y convencer al paciente para visitar a un profesional médico.


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Definición:

Cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anatomofuncional de la vía aérea superior que conduce a episodios repetidos de obstrucción de la misma durante el sueño, provocando descensos de la SatO2 y despertares transitorios que dan lugar a un sueño no reparador. En 1976, Guilleminault acuñó el término «síndrome de apnea del sueño», siendo definida la apnea como el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración. Posteriormente se introdujo el término «hipoapnea» en referencia a la reducción parcial de la señal respiratoria que cursa con desaturación y con unas repercusiones clínicas similares a las de las apneas; de ahí la nueva denominación, Sindrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
El SAHOS constituye una de las patologías respiratorias crónicas más prevalentes y de relevancia creciente a la luz del progresivo reconocimiento de sus diferentes implicaciones para la salud.
El SAHOS se define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superiordurante el sueño.
Estos episodios se miden con el índice de apnea-hipopnea (IAH), que expresa el número de apneas/hipopneas por hora de sueño. Se considera un IAH patológico cuando es superiora 5/hora. La clasificación por gravedad se establece en: leve (IAH: 5-14,9), moderada (IAH: 15-29,9) y grave (IAH >30).


Fisiopatología
Los síntomas y signos y las consecuencias del SAHS se producen como resultado de episodios repetidos de colapso total (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior. Estos episodios condicionan fragmentación del sueño, hipoxemia, hipercapnia, variaciones en la presión intratorácica y aumento de la actividad simpática. La presión inductora del colapso es la denominada presión crítica de colapso (Pcrit). La Vía aérea superior (garganta) normal se caracteriza por una presión crítica negativa. La Pcrit es más baja en sujetos normales que en roncadores, y en éstos es más baja que en pacientes con SAHOS. El aumento de la Pcrit puede deberse a anomalías anatómicas que condicionan estrechamiento de la cía aérea superiro (obesidad, alteraciones vía aérea sueprior, retrognatia, etc.) y/o a una disminución del tono muscular, especialmente de los músculos dilatadores. Los cambios en la estabilidad del sistema de control respiratorio y el descenso del volumen pulmonar que ocurren durante el sueño también influyen en el aumento de resistencia de la vía aérea superior que se produce durante el sueño

Presentación clínica
Los síntomas cardinales son la roncopatía crónica,las apneas presenciadas y la hipersomnia diurna.
La historia clínica en un paciente con sospecha de SAHOS debería incluir la evaluación de ronquido, apneas presenciadas, crisis asfícticas nocturnas, somnolencia excesiva no explicada por otros factores, evaluación de la severidad de la somnolencia, tiempo total de sueño, nicturia, cefaleas matutinas, fragmentación del sueño, insomnio de mantenimiento y disminución de la concentración y de la memoria. Además, se deben evalua las posibles complicaciones asociadas al SAHOS como la hipertensión arterial, ictus, cardiopatía isquémica, cor pulmonale y acccidentes de tráfico.
La ESD es muy prevalente en la población y puede estar o no presente en el SAHS, reflejando la expresión plurifenotípica del SAHS. La ESD se mide de forma subjetiva en la práctica clínica con la escala de somnolencia de Epworth. Se trata de una autoescala que el paciente debe rellenar, siendo los valores mínimo y máximo 0 y 24, respectivamente. Se considera indicativa de ESD una puntuación final ≥12, aunque en la práctica clínica habitual se suele valorar la ESD a partir de un Epworth ≥10.
Aunque ningún síntoma o signo, aislado o en combinación, sirve para confirmar la enfermedad, la clínica es necesaria para clasificar y priorizarla prueba diagnóstica (polisomnografia nocturna) según la probabilidad de padecer SAHS.
El SAHOS en la mujer podría estar infradiagnosticado, a causa de la clínica “atípica” (cansancio general, cefalea, ansiedad, depresión…) que a menudo presentan las mujeres, y hay que insistir en el hecho de que el impacto del SAHS en las mujeres ha sido poco estudiado.
El SAHOS aumenta con la edad, lo cual plantea la cuestión de su origen fisiológico o patológico en los ancianos. En estos pacientes, los trastornos neurocognitivos pueden ser secundarios al propio envejecimiento y el impacto del SAHS es desconocido.
El SAHOS se asocia a un riesgo incrementado de mortalidad por todas las causas y especialmente cardiovascular (aumento de la tensión arterial, aumendo de dibetes mellitus, cardiopatia isquémica y accidentes vasculares cerebrales).

Características clínicas:
1. Ronquido, siempre presente. Suele ser de gran intensidad sonora por lo que molesta a los convivientes. Se puede exacerbar tras el consumo de alcohol o el aumento de peso. Comienza en la fase I del sueño NoREM y aumenta en fases más profundas, para disminuir en REM.
2. Apneas, referidas por los convivientes, de manera angustiosa generalmente, que suelen pasar inadvertidas a los enfermos. Pueden acompañarse de cianosis. Finalizan con fuertes ronquidos, vocalizaciones, jadeos, quejidos...
3. Se producen multitud de fenómenos arousal (despertar transitorio en el EEG) y despertares cortos a lo largo de toda la noche. En esos momentos de arousal, pueden presentarse movimientos de todo el cuerpo.
4. Tras el despertar matutino, existe una sensación de no descanso y en ocasiones desorientación, aturdimiento y descoordinación. La sequedad de boca es muy común debido a los ronquidos. Las cefaleas matutinas son bastante frecuentes.
5. La somnolencia y cansancio diurnos son síntomas clásicos; se deben a la fragmentación del sueño y a la ausencia de las fases profundas NoREM y disminución del REM.
6. Las arritmias cardíacas, de diversos tipos, son frecuentes. Vemos, entre otras, la braditaquicardia, la bradicardia acontece durante la apnea y la taquicardia al reinicio de la ventilación.
7. Es frecuente la presencia de hipertensión arterial con tensión diastólica elevada.
8. Hipoxemias durante las apneas.


Prevalencia del SAHS:

La prevalencia en la población general es del 3-4% de los hombres y del 1,2-3% de las mujeres. Estos porcentajes se incrementan con:

  1. La edad.
  2. El peso, especialmente IMC >=30.
  3. Enfermedades metabólicas, endocrinas o renales.
  4. El alcohol.
  5. El tabaco y otros irritantes o hipersensibilizantes de la mucosa de la vía aérea superior.
  6. Fármacos sedantes, hipnóticos y barbitúricos.
  7. Decúbito supino, reduce el tamaño de la vía aérea.
  8. El parentesco con enfermos de SAHS, se ha demostrado una agregación familiar, aun cuando se desconocen aún los genes específicos que participan.

 

Definición de los eventos respiratorios:

Apnea obstructiva: Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria obstructiva (termistancias, cánula nasal o neumotacógrafo) de > 10 s de duración en presencia de continuo esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.

Apnea central: Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria central (termistancias, cánula nasal o neumotacógrafo) de > 10 s de duración en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales

Apnea mixta: Es un episodio respiratorio que, habitualmente, comienza con mixta un componente central y termina en un componente obstructivo.

Hipoapnea: Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de > 10 s de duración (termistancias, cánula nasal o neumotacógrafo) que se acompaña de una desaturación (> 3%) y/o un arousal en el EEG.

Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertar: Período >= 10 s de incremento progresivo del esfuerzo respiratorios respiratorio (habitualmente detectado mediante medición relacionados de presión esofágica) que acaba en un arousal. Opcionalmente, también puede detectarse el esfuerzo (RERA) mediante el empleo de una cánula nasal y/o el sumatorio de las bandas toracoabdominales cuando hay un período de limitación al flujo >= 10 s y < 2 min, sin reducción clara de la amplitud del flujo y que termina en un arousal.


 

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DEL SINDROME DE APNEAS DEL SUEÑO

Disminución del peso, en los pacientes obesos. La pérdida de peso es una de las primeras medidas a adoptar. Sin embargo, conseguir que los enfermos pierdan peso y que mantengan dicha pérdida a lo lago del tiempo es una tarea difícil, ya que supone una modificación del estilo de vida y no todos son capaces de llevarla a cabo. Además, aunque la pérdida del 5-10% del peso corporal total es suficiente para disminuir el índice  de apnea-hipopnea global, ello  no siempres se sigue de un cambio en la actitud terapéutica inicialmente adoptada. Existen estudios en los que se estudiaron a un grupo de pacientes con SAHOS a los que además, de aplicarles tratamiento específico, se les incluyó en un programa de adelgazamiento. Una vez que se alcanzo la pérdida ponderal, los enfermos fueron reevaluados mediante PSG y posteriormente fueron seguidos en consulta. No se encontraron relación alguna entre el IAH y el índice de masa corporal, ya que en algunoe pacientes que perdieron peso y se curaron, el SAHOS reapareció al cabo de los años, pese a mantener la pérdida de peso. Esto sugiere que además del peso existen otros factores individuales causantes del SAHOS sobre los que no se puede incidir o tratar a través de la dieta. Datos similares se han descrito tras cirugía bariátrica. Por lo tanto aunque los pacientes pierdan peso, es importante mantener un seguimiento estrecho en consulta.  Dietas de 1500, 1200 y 1000 Kcalorias.

Abstención de fármacos depresores del SNC (hipnóticos), de alcohol y tabaco. Los primeros por su efecto de relajante muscular y el tabaco por su efecto inflamatorios. Todos ellos favorecen el cierre de la vía aérea superior.

Tratamiento postural: Banda postural que evita dormir en decúbito supino y  favorece dormir en decúbito lateral. La mayoría de los eventos respiratorios se agravan al adoptar la posición de boca arriba, aumentando así tanto en duración como en intensidad. Este tratamiento consiste en  colocar objetos redondeados en la espalda del paciente, reeducando así al paciente para que adopte una posición lateral y evitando que se pueda colocar sobre su espalda. Cuando se han comparado estas medidas antisupino con el CPAP, se ha observado que ambas técnicas son igual de eficaces para mejorar la estructura del sueño y disminuir la somnolencia diurna, aunque sigue siendo mas eficaz el CPAP disminuyendo el índice de eventos respiratorios y en mejorar las alteraciones del intercambio gaseoso. A pesar de ellos muchos pacientes acaban por abandonar el tratamiento postural a largo plazo, bien por la incomodidad que supone su aplicación, o bien porque se crea tolerancia a las mismas.
  
Férula de avance mandibular: es un sistema bucal  intraoral, que actúa adelantando la  mandíbula permitiendo así aumentar el diámetro retrofaríngeo. Aunque existen varios modelos en el mercado, todos ellos consisten en dos férulas que e anclan en la arcada dental superior e inferior, unidas a través de dos bielas, que se encargan de mantener la mandíbula inferior en un aposición mas adelantada. 

Si comparamos este dispositivo con el CPAP encontramos que es discretamente inferior en eficacia para disminuir el número de apneas y mejorar los parámetros de intercambio gaseoso pero igual de eficaz para mejorar la arquitectura del sueño y la somnolencia. Los pacientes con roncopatía y apnea del sueño en grado leve-moderado se pueden beneficiar de este tipo de tratamiento, siempre y cuando  tengan la fisonomía adecuada y no tengan conatraindicaciones para su empleo.

Es por este motivo que este sistema tiene que ser adiministrado y controlado por un odontólogo. También puede ser una alternativa para pacientes con SAHOS en grado grave  y que no toleran el CPAP. 

Existen dos tipos de Férulas, los fijos y los regulables. Las Férulas regulables son más eficaces y más cómodas permiten instaurar el tratamiento de forma progresiva lo que permite una mejor adaptación por parte del paciente. Los efectos secundarios de estos aparatos suelen ser leves y transitorios y tienden a disminuir tras el periodo de adaptación. Los mas frecuentes son dolor en la articulación mandibular, salivación o problemas dentales. 



Presión positiva continua de aire (CPAP): Es el tratamiento más efectivo y consiste en aplicar  aire en el sistema respiratorio usando un compresor eléctrico conectado a una mascarilla sellada sobre la nariz y/o la boca durante el sueño, lo que permite la apertura permanente de las estructuras musculares que bloquean el paso del aire. Aproximadamente el 60-70%  de las personar que utilizan CPAP pueden continuar usándolo, mientras que el resto encuentran la mascara inconfortable por diversas razones. Existen mascaras de CPAP con muy diversos tipos de formas y tamaños. También existen que solo cubren la nariz o bien la nariz y la boca.
Los problemas más comunes al iniciar tratamiento con CPAP son: sequedad y/o congestión nasal, sequedad bucal, pérdida de aire de la mascara, ruido de la máquina de CPAP, sequedad de ojos, irritación cutánea causada por la mascara y sensación de mucho aire.
Es muy importante tener un seguimiento por un especialista en trastornos del sueño para poder incidir sobre los problemas de adaptación y así minimizar al máximo la tolerancia a la máscara.     


Presión positiva de doble nivel (BIPAP): un generador de baja presión suministra aire a una presión controlada electrónicamente. Se utiliza en pacientes con elevada presión de CO2 o cuya hipoxemia no se corrige con la administración de O2.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SINDROME DE APNEAS DEL SUEÑO

Existen múltiples modalidades quirúrgicas en la actualidad, por lo que es de vital importancia un estudio completo de la vía aérea superior para identificar la técnica quirurgica mas adecuada y por tanto aumentar las posibilidades de éxito de la cirugía.

Reconstrucción nasal: en caso de colapso nasal.

Poplipectomia: resección de pólipos nasales.

Septoplastia: cuando se observa una desviación del tabique nasal.

Resescción parcial velo-palatina (RPP): Consiste en reducir el tamaño de la campanilla y el paladar blando.

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): Consiste en aumentar el  diámetro orofaríngeo a través de quitar tejido blando de la cavidad orofaríngea (paladar blando, campanilla y anginas). Se realiza sobre todo en pacientes jóvenes, grandes roncadores, sin apnea del sueño. Estudios han demostrado que esta técnica ayuda a más de la mitad de los pacientes con SAHOS. Una Complicación de la cirugía puede ser regurgitación de líquidos por la nariz al tragar. Es muy importante la evaluación de un experto en este campo para escoger a los candidatos que se pueden favorecer de esta técnica.


Cirugía de la base de la lengua;
consiste en aumentar el espacio retrolingual en aquellos pacientes que se observa una obstrucción a ese nivel. Las técnicas mas utilizadas son estabilización anterior de base de la lengua, y la reducción de base de la lengua por radiofrecuencias.

Avance del músculo de  la lengua: Consiste en el reposicionamiento anterior tubérculo geni (zona de inserción del músculo de la lengua), lo que ocasiona una apertura de la vía faríngea posterior. Esta técnica se pude utilizar junto otras técnicas de RPPP y avances de hioides.

Avance del hioides.

Avance bimaxilar:
consisten en adelantar entre 12 y 15mm la mandíbula y el maxilar aumentando así el espacio orofaríngeo.

Cirugia Bariatrica:
Consiste en diferentes técnicas quirúrgicas  para conseguir una reducción de peso. De las diferentes técnica existenbte en la acutalidad destacan: el balon intragastrico, y el by pass gástrico. Esta indicada en pacientes  un índice de masa corporal >40kg/m2 o >35kg/m2 con importantes comorbilidades.

Traqueostomía: Es la apertura de la vía aérea, la traquea,  a través del cuello y se inserta un tubo que permite al paciente respirar durante la noche y se cierra durante el día permitiendo así la respiración y el habla normal . sólo se utiliza si hay riesgo de muerte inminente para el paciente.

 

 

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