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TRATAMIETNO NO FARMACOLÓGICO

Su éxito depende de la motivación del paciente,  pero los profesionales de AP juegan un importante papel, estimulando al paciente de forma activa y continua.

Tratamiento etiologico: Si tras la valoración del paciente se identifica algún factor determinado como causante (o agravante) del Insomnio, éste debe ser el primer objetivo del tratamiento.
Insomnio secundario a enfermedades psiquiátricas: Debe hacerse una valoración completa y un tratamiento adecuado de los procesos psiquiátricos subyacentes. Sin embargo, el abordaje de los problemas psicológicos exclusivamente puede que no sea suficiente para solucionar el insomnio, porque a menudo éste es multifacético.
Insomnio secundario a patología médica: Por el dolor y la incomodidad asociados a la enfermedad. Aquí también es prioritario el tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente antes de intentar tratar el insomnio.

Higiene del sueño: La educación de la higiene del sueño ayuda al paciente a identificar los factores de su estilo de vida y del ambiente que pueden dificultar el sueño. Se le   aconseja que evite las actividades contraproducentes o se le recomiendan conductas alternativas. El seguimiento de estas normas habitualmente no es suficiente para aliviar el insomnio crónico, pero ayuda al paciente a conseguir mejorías duraderas, constituyendo un instrumento de considerable valía, muchas veces imprescindible.

Intervenciones conductuales: Las intervenciones psicológicas buscan cambiar los hábitos de sueño desadaptativos, reducir la excitación autonómica y modificar las creencias disfuncionales que pueden exacerbar el insomnio. Habitualmente el médico general no las utiliza, pero estos tratamientos producen beneficios seguros y duraderos a los pacientes con insomnio sin los efectos iatrogénicos de los medicamentos, como la tolerancia, el insomnio de rebote tras su interrupción, y la sedación residual. A corto  plazo (1 semana) los medicamentos pueden producir una mejora en mayor proporción que los tratamientos no farmacológicos. Sin embargo, a medio plazo (3-8semanas), el tratamiento cunductual es igual de eficaz en el insomnio que el tratamiento farmacológico. A largo plazo (6-24 meses), los beneficios obtenidos por estas intervanciones son mucho mas duraderos que con los hiponóticos. En resumen, la terapia conductual es de elección en el insomnio crónico y puede ser de gran utilidad en el insomnio secundario a causas médicas o psiquiátricas.

Control de estímulos: El control de estímulos parte de la premisa de que el insomnio se produce como una respuesta condicionada desadaptativa a la repetida asociación de los estímulos ambientales del dormitorio y los rituales previos al sueño, con la imposibilidad de dormir. La idea de este tratamiento es reentrenar al paciente insomne a asociar la cama y el dormitorio con el rápido inicio del sueño. Esto se consigue limitando las actividades incompatibles con el sueño (como comer, hablar y estar inquieto y dando vueltas en la cama) que sirven como señales para permanecer despierto y siguiendo un horario sueño-vigilia coherente.
Normalmente incluyen las siguientes directrices: Acuéstese sólo cuando esté somnoliento, utilice la cama y el dormitorio sólo para dormir o mantener relaciones sexuales, salga de la cama y vaya a otro cuarto cuando sea incapaz de dormirse o volver a dormirse en 15-20 minutos. Vuelva a la cama al cabo de media hora, pero sólo si está somnoliento de nuevo. El proceso se repetirá durante toda la noche si es necesario.
Levántese cada mañana a la misma hora, independientemente de las horas dormidas durante la noche y evitar las siestas durante el día.
Inicialmente, los pacientes pasarán un tiempo considerable fuera de la cama y sufrirán alguna pérdida de sueño. Aunque el funcionamiento y el estado de ánimo durante el día pueden deteriorarse temporalmente, la privación parcial de sueño fomentará tanto un rápido inicio de sueño, como un incremento del mismo. Es necesario explicar al paciente que el sacrificio a corto plazo producirá ganancias a largo plazo. Las instrucciones de control de estímulos son efectivas en el tratamiento del insomnio de conciliación y del insomnio de mantenimiento. Estas técnicas son las  que tienen mayor evidencia científica de efectividad en el tratamiento del insomnio crónico.

Restricción de sueño: Las técnicas de restricción de sueño (o mejor dicho, de restricción del tiempo pasado en la cama) tratan de asegurar un ciclo sueño-vigilia estable, basándose en que los que padecen insomnio tienden a alargar su permanencia en la cama (acostándose más temprano o levantándose más tarde). Previa a la aplicación de esta técnica, se evalúa el tiempo total que la persona pasa en la cama y cuánto de este tiempo lo pasa dormida. Luego, se restringe el tiempo de permanencia en la cama a las horas reales de sueño. Con ello se induce un ligero déficit de sueño, lo que permite favorecer su inicio más rápido y mejorar su mantenimiento. A medida que mejora la eficiencia del sueño (la razón del tiempo dormido respecto al tiempo pasado en la cama), se aumenta la cantidad de tiempo en la cama, de forma progresiva, 15 a 20 minutos cada semana, hasta que el paciente permanezca 7 horas en la cama o hasta que la eficiencia del sueño sea óptima (85% o más). Para prevenir la excesiva somnolencia diurna, el tiempo en la cama no debe reducirse por debajo de 5 horas. Aunque esta estrategia tiene sentido y a veces tiene éxito, la inestabilidad del ciclo sueño-vigilia y la fragmentación y dilución del sueño en un tiempo más largo en la cama es contraproducente, y suele producir un sueño fragmentado y de baja calidad. Además, los pacientes pueden desarrollar una anticipación condicionada de la alteración del sueño por un ciclo sueñovigilia inestable. Esta conducta puede fomentar el estar dando vueltas en la cama y terror a tratar de dormir.

Técnicas de relajación: La mayoría de los pacientes con insomnio suelen experimentar altos niveles de excitación somática (tensión muscular) y cognitiva por la noche y durante el día. Las técnicas de relajación ayudan a desactivar este sistema de excitación.
Disponemos de:
Relajación muscular progresiva o de Jacobson. Se instruye al paciente a tensar y relajar los diferentes grupos musculares del cuerpo; después se pasa a un control cognitivo de los mismos; es decir, se induce la relajación muscular al pensar en hacerlo.
Respiración abdominal.
Visualización guiada de imágenes. El entrenamiento en la visualización mental de imágenes consiste en concentrarse en pensamientos agradables o neutros a fin de disminuir la excitación cognitiva y relajarse.
Entrenamiento autógeno. Tiene dos fases. En la primera se trabajan una serie de sensaciones (peso, calor, regulación cardíaca, control de la respiración, calor abdominal y sensación de frescor en la frente) progresivamente. El ciclo superior tiene en cuenta las producciones imaginarias (sueños y visiones) del paciente.
Biofeedback: Proporciona a los pacientes una autorregulación visual o auditiva que les ayuda a controlar ciertos factores fisiológicos, como la tensión muscular, y reducir así la hiperexcitación somática (tabla 2). En el caso del insomnio normalmente se utiliza el electromiograma frontal, con el que se registra la tensión muscular de la frente del paciente por medio de electrodos, y una señal auditiva o visual indica el nivel de tensión. Se instruye al paciente a disminuir la tensión muscular, concentrándose en las sensaciones y pensamientos que reducen la velocidad de la señal de retroalimentación biológica. Una vez que el paciente es capaz de relajarse rápidamente con el aparato de biofeedback, se le manda que haga lo mismo sin la ayuda del biofeedback. El paso final es que el paciente aplique la técnica en el dormitorio. A pesar de la eficacia documentada, el uso del biofeedback para el insomnio es limitado, debido probablemente a la instrumentación requerida y al prolongado proceso de aprendizaje.

Intención paradójica: Es una técnica en la que se persuade al paciente a que no intente dormir. Se basa en la premisa de que la ansiedad de actuación (querer dormirse) inhibe la aparición del sueño. Así, si el paciente deja de intentar dormir y, en cambio, procura permanecer despierto, la ansiedad de actuación desaparece y el sueño puede llegar más fácilmente.

Reestructuración cognitiva: Esta intervención está diseñada para abordar un rango de disfunciones cognitivas que juegan un papel importante en el insomnio:
Expectativas de sueño poco realistas (conseguir 8 horas de sueño todas las noches).
Conceptos erróneos sobre las causas del insomnio (un desequilibrio químico).
Ansiedad de actuación por el esfuerzo de controlar la cantidad y calidad de sueño.
Amplificaciones de las consecuencias de una noche de sueño escaso (no podrán funcionar al día siguiente si duermen mal una noche). Durante las sesiones terapéuticas, se examinan las creencias y problemas del paciente sobre el sueño, y se identifican y discuten las que son contraproducentes. Se da información correcta sobre el sueño para ayudar al paciente a desarrollar ideas más positivas y menos perturbadoras respecto a su problema.

Terapia cognitiva conductual multicomponente: Es una estrategia que intenta cambiar las creencias y actitudes del paciente sobre el insomnio y modificar las conductas desadaptativas que lo mantienen. Para lograrlo, combina la terapia cognitiva, las técnicas conductuales (control de estímulos, restricción de sueño o relajación muscular progresiva) y la higiene del sueño.

Terapia psicoanalítica orientada a la percepción: Aunque los datos son escasos, puede ser útil para clarificar conflictos inconscientes que pueden estar alimentando el insomnio. Los temas que surgen durante la psicoterapia son: la pérdida de control, perjuicio, autoexposición, agresión y sexualidad. Los pensamientos y sentimientos asociados con estos temas llevan a la tensión y la ansiedad, los cuales mantienen despierto al paciente. Por consiguiente, el objeto de la psicoterapia es exponer estos temas y examinarlos conscientemente durante las sesiones.

Visión general de los tratamientos conductuales
En base a su revisión de la literatura, la Academia Americana de Medicina del Sueño (American Academy of Sleep Medicine) recomienda:
El control de estímulos como estándar (tratamiento generalmente aceptado que refleja un grado alto de certeza clínica y se apoya en una fuerte evidencia empírica).
La relajación muscular progresiva, la intención paradójica y el biofeedback como norma (tratamiento que refleja un grado moderado de certeza clínica y algún apoyo empírico).
La terapia de restricción de sueño y la cognitivo-conductual multicomponente como opcionales (tratamiento que refleja un uso clínico incierto debido a la evidencia no concluyente, evidencia contradictoria u opinión de expertos contradictoria).
Higiene del sueño, visualización de imágenes y terapia cognitiva de componente único no tienen suficiente evidencia para recomendarlos como terapias aisladas.

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